ביטוח בריאות מאפשר למבוטחים לקבל טיפול רפואי במגוון רחב של מצבים ואירועים בריאותיים ומטרתו היא להקטין את הסיכון להוצאה כלכלית גדולה בעתיד במידה ותזדקקו לטיפול רפואי יקר.

​

עולם ביטוחי הבריאות בישראל רחב מאוד וכולל שלושה רבדים:

​

ביטוח הבריאות הממלכתי (סל הבריאות): כל אזרח המדינה זכאי לשירותי בריאות הנכללים בסל שירותי הבריאות​ ומסופקים על ידי קופות החולים. שירותים אלו כוללים: אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות, ציוד רפואי ועוד. ​

 

שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן): בנוסף לסל הבריאות הבסיסי, מציעות קופות החולים שירותי בריאות נוספים אשר כל אחד יכול לרכוש על-פי בחירתו בתשלום נוסף לקופת החולים. בין השירותים הניתנים בשב"ן:

​

• אפשרות לבחירת מנתח מתוך רשימה שהוגדרה מראש.

• השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות מתוך רשימה שהוגדרה מראש.

• רפואה משלימה.

• רפואת שיניים.

• רפואת נשים.

 

ביטוח בריאות פרטי המוצע ע"י חברות הביטוח:

​

ביטוח בריאות פרטי שכזה יכול להיות ביטוח מוסף, שאינו כלול בביטוח הממלכתי או בשב"ן, ובכלל זה ביטוח סיעודי.
ביטוח משלים, שמכסה הוצאות מעבר לתקרת הכיסוי על ידי השב"ן.
ביטוח תחליפי, שמציע שירותים מקבילים לשירות הממלכתי או לשב"ן, אך ברמה גבוהה יותר (כגון בחירת בית חולים פרטי או מנתח פרטי).

 

את הכיסויים שניתן לרכוש במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי נחלק ל-3 מרכיבים מרכזיים שאותם ניתן לרכוש כחבילה אחת או בנפרד.

הכיסוי הקיים לניתוחים בפוליסות הבריאות הפרטיות, מאפשר למבוטח לבחור את הרופא הספציפי לביצוע הניתוח או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח.

במידה והמבוטח בוחר במנתח אשר קשור בהסכם עם חברת הביטוח, תשלם בדרך כלל חברת הביטוח למנתח את מלוא הוצאות הניתוח באופן ישיר.

במקרה שבו בחר המבוטח מנתח ללא הסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח תחזיר למבוטח את עלות הניתוח (עם מגבלה לתקרת הסכום המצויינת בפוליסה.

כיסוי זה מכסה גם את ההוצאות הנילוות לניתוח, כגון התייעצויות טרום הניתוח ואחריו, הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי אחות פרטית במהלך האשפוז, תרופות לשימוש במהלך הניתוח, שירותי הסעה באמבולנס ועוד.

בנוסף, ברוב ביטוחי הבריאות הפרטיים קיימים גם כיסויים להוצאות נוספות הקשורות לניתוח כגון פיזיותרפיה, שיקום, גמלת החלמה לאחר ניתוח, פיצוי חד פעמי בגין מוות כתוצאה מניתוח 

או הגעה למצב סיעודי כתוצאה מניתוח ועוד.

 

הכיסוי למימון ניתוחים בביטוח הבריאות הפרטי מתחלק ל 2: 

1. ניתוחים "מהשקל הראשון" – כיסוי כל הוצאות הניתוח, בלי קשר לתוכנית השב"ן. 

2. "משלים שב"ן" - חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין הוצאות הניתוח בפועל ובין החזר ההוצאות להן זכאי המבוטח מקופת החולים.

 

היתרון של ניתוחים "מהשקל הראשון" היא בפשטות ניהול תביעת הביטוח, אך החיסרון שלו הוא שבחלק גדול מהמקרים המבוטח משלם תשלום כפול עבור אותו הכיסוי – לחברת הביטוח ולתכנית השב"ן.

 

המרכיב השני בביטוח בריאות פרטי הוא כיסוי למימון תרופות שלא בסל הבריאות.

כיסוי זה כולל תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.

זהו כיסוי מסוג "שיפוי", החזר כספי של הוצאות המבוטח. בכיסוי זה קיימת השתתפות עצמית שנעה סביב 10%.

ברוב הפוליסות לביטוח תרופות פרטי, קיימת השתתפות עצמית, הנעה בין 5% – 15% מעלות התרופה למבוטח, ומשתנה מחברה לחברה.

 

הכיסוי המינימלי לו מחוייבות חברות הביטוח כולל:

1. תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, אך אושרו לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.

2. תרופות הכלולות בסל הבריאות למטרה רפואית ("התוויה רפואית") מסויימת, אשר נחוצות למבוטח למטרה רפואית שונה.

3. תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות – OFF LABEL, תרופות שאושרו באחת המדינות המוכרות, למטרה רפואית אחרת מזו לה המבוטח זקוק, התנאי הוא שתרופה זו מוכרת ככזאת שיעילה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח.

 

כיסויים נוספים למימון תרופות קיימים בחברות הביטוח כחלק מהכיסוי או בתשלום נוסף:

1. כיסוי משלים לטיפול בתרופה – כיסוי נוסף לעלות הטיפול הרפואי הנלווה למתן התרופה.

2. תרופה ניסיונית – תרופה שאושרה לשימוש ע"י "וועדת הלסינקי", אף אם לא קיבלה אישור באחת מ"המדינות המוכרות" והיא אינה תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית שהוגדרה כתרופת OFF-LABEL.

3. תרופת יתום – תרופה למחלות או לתסמונות נדירות שאר רק חלק קטן מהאוכלוסייה נפגעת ממנה.

 

*המידע הוא כללי ואינו מהווה ייעוץ ספציפי לתיק הביטוח הפרטי של כל אדם